新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

本文举例来说

汉南，李舍予.BMJ迅速延揽《SGLT2抑制和GLP-1肽拮抗剂治疗2规范型肝炎的病理实践里面手册》解读［J］. 里面国全总目药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

计量：浙江大学宝兴公立医院

通信写作者：李舍予，讲师，管理学研究课题生前辈

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近几年来，钠-来进行时输送蛋白2（SGLT-2）抑制和糖原高食欲素样肽-1（GLP-1）肽拮抗剂作为两种新规范型降糖药质，被多项大样本高恒星质量结果显示试验车证实其独立于降糖作用的十二指肠及十二指肠保护作用。在此背景下，BMJ月刊、的国际手册制订该机构MAGIC确实生态基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学宝兴公立医院四人发起人针对全球2规范型肝炎病症的《SGLT2抑制和GLP-1肽拮抗剂治疗2规范型肝炎的病理实践里面手册》（所列简称迅速延揽）制订。该手册依据BMJ迅速延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范报表，以病症价值为手册便是，召集来自全球十余个国家遗传持续性、大肠内、全总目药理学、老年药理学等病理药理学专家和方法学家编制病理解决办法研拟门诊疗策略，并与的国际顶级确实小分子团队收集最佳循证药理学确实。该手册的高度可视化的确实和延揽呈现广泛应用软件为病理实践里面里面的医眼疾协力各项政策包含了可能时会，而这些广泛应用软件和贴近病理的各项政策来进行恰可能时会对而今全总目心理医生的2规范型肝炎门诊疗包含务实的协助。

1、迅速延揽对SGLT-2抑制和GLP-1肽拮抗剂常用的建议

本迅速延揽适用于病理心理医生接门诊2规范型肝炎病症时，重新考虑是否落成SGLT-2抑制和GLP-1肽拮抗剂的病理场面。在迅速延揽里面，这两种药质的为了让不再依赖于食欲或半乳糖氧水平，而在于水平线十二指肠及十二指肠结核病后果，根据病症5年左右发生十二指肠、十二指肠结核病及死亡后果进行时计算，再进一步推论口服。迅速延揽过关斩将调，应以须要选用经本地资料验证的满足病理只能的2规范型肝炎后果计算模规范型进行时水平线后果评估（例如而今可参见China-PAR模规范型）。而当未适合于的后果计算模规范型或模规范型不可用（如China-PAR模规范型计算尤为十分复杂，如无广泛应用软件协助很难在门门诊场面选用）时，迅速延揽根据病理心理医生惯用，制订了简化台湾版后果分层。

无基石十二指肠结核病及慢持续性大肠癌，且心大肠小心各种因素较少（不非常少3个）

无基石十二指肠结核病及慢持续性大肠癌，且心大肠小心各种因素较多（3个以上）

已确门诊基石十二指肠结核病（包含哮喘或卒里面），且无慢持续性大肠癌〔包含估算大肠小球简而言之所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿血浆胃所部≥30 mg/24 h或尿血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确门诊慢持续性大肠癌，且无十二指肠结核病

同时确门诊十二指肠结核病和慢持续性大肠癌

心大肠小心各种因素包含老年（年龄>60岁）、成年人、高危族华裔（亚华裔、非洲华裔和西班牙华裔）、十二指肠或十二指肠结核病家族史、准备吸烟、血脂异常、食欲支配不难得及皮质醇支配不难得。其里面血脂、食欲和皮质醇支配不难得可参见如下规范：总；大≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白；大（HDL-C）6.5%为食欲支配不难得，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇支配不难得。

迅速延揽对于无基石十二指肠结核病及慢持续性大肠癌的2规范型肝炎病症根据是否非常少3个心大肠结核病小心各种因素进行时划分：≤3个心大肠小心各种因素的分组激进于那些具有最低心大肠后果的2规范型肝炎病症，而>3个小心各种因素的分组愈来愈激进于那些心大肠后果高于最低后果，却低于心大肠结核病二级预防的病症。

在确认这群人后，迅速延揽分别给出5条延揽异议：

在无基石十二指肠结核病及慢持续性大肠癌且心大肠小心各种因素较少的2规范型肝炎病症里面，在重新考虑是否加用SGLT-2抑制或GLP-1肽拮抗剂时，应以与病症充份探讨其后果和获利，但不同样延揽SGLT-2抑制或GLP-1肽拮抗剂（微延揽）。

在无基石十二指肠结核病及慢持续性大肠癌且心大肠小心各种因素较多的2规范型肝炎病症里面，应以与病症充份探讨后果和获利，延揽重新考虑常用SGLT-2抑制（微延揽），而不同样延揽GLP-1肽拮抗剂（微延揽）。

在眼疾有十二指肠或十二指肠基石结核病之一（而非同时眼疾十二指肠结核病或慢持续性大肠癌）的病症里面，应以与病症充份探讨后果和获利，延揽重新考虑常用SGLT-2抑制或GLP-1肽拮抗剂之一（微延揽）。

在同时眼疾有十二指肠及十二指肠基石结核病的病症里面，同样延揽SGLT-2抑制（过关斩将延揽），在与病症充份探讨后果和获利后，也可延揽重新考虑常用GLP-1肽拮抗剂（微延揽）。

当病症需在SGLT-2抑制和GLP-1肽拮抗剂密切关系做出为了让时，重新确实GLP-1肽拮抗剂的后果及获利，比如说是其给病症所带来的常用负担（目前为止而今主要医保开刀仅限于的GLP-1肽拮抗剂多为每日1~2次皮射），愈来愈激进于常用SGLT-2抑制，但该要求同样只能在与病症充份探讨后果和获利后做出（微延揽）。

“过关斩将延揽”指干预（这里指两种新规范型降糖药质）所产生的后果和获利的差异尤为明确，明显赞同口服（或不口服），在大多数情况下下大多数病症均时会为了让常用（或不常用）该干预。这时，病理心理医生仅有需简单介绍口服的目的、后果和获利以及注意事项无需。仅有当病理心理医生断定一些类似于情况下，或病症比如说提出一些确实的顾虑时，可能时会不申明该延揽异议。

“微延揽”则指干预所产生的后果和获利并非十分明确，其衡量规范因人而异。例如有些病症对终末期大肠病慢持续性血液透析的生活状况比如说不能接受，而对死亡的文化背景反而极高。同时另一些病症则相反。这种差异被称为病症的价值观或偏好。这时，只能病理心理医生将药质的后果和获利信息客观地告知病症，使其在心理医生的指导下思考地做出符合自己要求。这一现实生活被称为医眼疾协力各项政策——心理医生在这一现实生活里面除了关注病症的各项政策本身，务必要认真询问病症做出这一各项政策的理由，确保病症做出的各项政策充份思考，而非基于不充份信息或类似于情感。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 肽拮抗剂病理应以用路径

2、病理心理医生如何进行时病理各项政策 当病理心理医生重新考虑是否在2规范型肝炎病症里面加用SGLT-2抑制或GLP-1肽拮抗剂里面的一种时——比如说是当食欲支配不佳，或病情出现变化时（如新确门诊了哮喘或断定尿血浆胃所部增高或eGFR下降）——病理心理医生应以充份重新考虑落成这两种药质的后果和获利。获利方面： （1）SGLT-2抑制对病症所产生的获利包含死亡、非致死持续性高皮质醇、大肠衰竭（只能血液透析）、因脑出血住院和严重高食欲的后果降低，同时可能时会产生近2 kg的质恒星质量下降。 （2）GLP-1肽拮抗剂的获利与SGLT-2抑制相似，但对脑出血住院的保护较微，而愈来愈可能时会减少非致死持续性卒里面的后果，质恒星质量最少减少约1.5 kg，生活恒星质量也有一定提升。 安全持续性方面： （1）SGLT-2抑制也可能时会导致生殖道染病后果成倍增高，成年人生殖道染病上会为炎，而在女持续性为炎。 病理心理医生应以充份评估常用该药质后发生生殖道染病的后果，并提前采取预防措施。 例如保持每天不少于1次的时会清洁。 如果发生疑为生殖道染病的表现，不可忽视，应以及时到公立医院就门诊。 （2）常用SGLT-2抑制的病症也有很小的可能持续性发生肝炎酮症酸里面毒。 应以注意SGLT-2抑制相关的酮症或酮症酸里面毒，病症食欲上会无明显升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不时会带来严重损害。 但应以注意提醒病症因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据情况下重新考虑是否需暂停SGLT-2抑制的常用，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因食欲不高而排除酮症的可能时会持续性。 一旦发生血酮或尿酮升高，则根据情况下采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合质营养。 但在重新确实SGLT-2抑制相关酮症或酮症酸里面毒发生后果很低，且很少带来严重后果，因此对于大多数低后果病症无需减少SGLT-2抑制的常用。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2抑制可能时会带来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增高截肢的后果，但在本迅速延揽相关的系统评价里面并未得到证实，目前为止尚不足以影响病理各项政策。 （4）2规范型肝炎病症常用GLP-1肽拮抗剂的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽拮抗剂相关胃肠道不良反应以可能时会通过减少进食，进而缓解病症减重和降糖的，但病理心理医生在消除病症对口服后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响病症生活恒星质量的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病症可能时会带来比肝炎本身愈来愈大的痛苦。 （5）迅速延揽里面GLP-1肽拮抗剂的延揽位置略低于SGLT-2抑制的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的常用负担。 本迅速延揽在平衡后果和获利时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1肽拮抗剂进行时的。 每周1次皮射时会可显著减少2规范型肝炎病症对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病症里面发挥作用高度异质持续性，明确各项政策时应以在充份了解病症的想法后四人做出各项政策。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1肽拮抗剂可能时会与糖原腺炎、糖原腺癌、；大道结核病和大肠上腺滤泡细胞癌的后果增高有关，但这些不良事件发生所部很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何常用迅速延揽

迅速延揽的网页台湾版针对病理心理医生不仅有包含了可视化归纳广泛应用软件（visual summary），还包含了用于医眼疾协力各项政策的MATCH-IT交互广泛应用软件（）。病理心理医生在打算向病症延揽SGLT-2抑制或GLP-1肽拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互广泛应用软件迅速核对手册延揽异议及其依据。这些广泛应用软件直觉易懂，病理心理医生常用时不必像读质基本上手册一样，只能把明确的延揽内容及病症潜在的后果和获利烂熟于心，而后再进行时病理实践里面。这些广泛应用软件比如说适合于兼职非肝炎专总目的全总目心理医生和普通内总目心理医生。

当病理心理医生在门门诊或病房接门诊某一病症时，首先确切目标这群人分类，随后导向到相同以的延揽条目。病理心理医生可以迅速读质针对该病症的延揽异议，如只能进行时医眼疾协力各项政策可以点击下面的确实资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种药质之一所相同以量化的后果和获利。随后的个质化重新考虑（individual consideration）里面包含了关键各种因素实践里面这两项（practice issue），指出病理心理医生在常用里面的明确注意事项和常用小技巧。如希望通过该迅速延揽进行时医眼疾协力各项政策，还可以再进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转回MAGICapp跨平台进行时手册核对。该跨平台可以核对手册全文，其里面的研究课题确实（research evidence）广泛应用软件可以包含完整的确实资料。而各项政策辅助（decision aids）广泛应用软件可以协助病症愈来愈快较难的理解其是否启口服质所产生的后果和获利，增高医眼疾沟通效所部，使在门门诊门诊间或病房床旁实现肝炎口服的医眼疾协力各项政策成为可能时会。

4、如何看待半乳糖氧和食欲支配 该迅速延揽和近几年来多项病理实践里面手册里面所选用的“基于水平线后果的各项政策来进行”里面，半乳糖氧和食欲监测产生的协助非常极小。在该迅速延揽里面，食欲支配不满意仅有作为心大肠结核病的小心各种因素之一，用于划分无基石十二指肠结核病及慢持续性大肠癌病症的水平线后果分类。那么，半乳糖氧和食欲支配是否就不举足轻重了呢？这个解决办法要从两方面回答。 一方面，半乳糖氧“达标”（或称达到个质化支配目标）作为肝炎治疗方案为了让依据的地位确实被微化了。半乳糖氧近几年来已成为肝炎管理里面最平稳反应以食欲长期支配的举足轻重替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病症举足轻重的起点（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才时会透过替代起点进行时病理各项政策。随着大量肝炎十二指肠拮据研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1肽拮抗剂早大量PIO的确实，且并未断定半乳糖氧或其他支配加权对其发挥作用显著影响。因此，目前为止所选用的“基于水平线后果”的治疗策略在循证药理学上相比基于半乳糖氧的各项政策愈来愈为可靠。如果从历史的眼光看待肝炎的监测加权，从过去的尿糖、空腹食欲到直到现在的半乳糖氧，其病理意义均具有这两项。这些替代起点的价值本身是药理学研究课题根据其与PIO的相关持续性区分开的，而随着人类对药理学和生质学认识的随之加深，这些替代加权将随之迭代，直到PIO可以直接指导病理各项政策。病理心理医生和病症应以随时意识到2规范型肝炎的治疗目的是通过预防肺炎缓解病症的生活恒星质量，延至病症寿命，食欲支配本身仅有是一种手段，而并非2规范型肝炎的治疗目的。 另一方面，PIO为导向的病理各项政策近期可以让半乳糖氧退出自此吗？回答确实是论断的。本迅速延揽里面，仅有重新确实十二指肠、脑血管、脑出血和十二指肠等替代起点，而并未重新确实肝炎的大脑损害、眼底损害、肝炎相关染病和肝炎的急持续性肺炎。这些肝炎肺炎的防治并非不举足轻重，但仍缺乏一些PIO导向的确实，而在该迅速延揽里面无法质现。重新确实十二指肠结核病及慢持续性大肠癌为肝炎最举足轻重的结核病负担举例来说，在根据该迅速延揽落成或不落成SGLT-2抑制和GLP-1肽拮抗剂后，仍需检查半乳糖氧和食欲支配情况下，并参见其他病理实践里面手册是否落成其他降糖药质或糖原岛素。 5、其他口服注意事项 迅速延揽还介绍了其他实践里面这两项（practice issue）。例如，常用SGLT-2抑制时可重新考虑多饮水，以避免口干和预防脱水。根据美国政府药品药品监督管理局（FDA）批核规定，长泰列净不应以用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症早大肠功能衰竭或已在接受血液透析则不应以继续常用SGLT-2抑制。GLP-1肽拮抗剂应以注意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃所列保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1肽拮抗剂单独常用均不引起低食欲，但如与其他发挥作用低食欲后果的药质（如糖原岛素或磺脲类）联用时可能时会时会有低食欲后果。因此，在食欲达标或接近达标的2规范型肝炎病症里面落成两种药质之一，则应以注意将有潜在低食欲后果药质的剂量减少20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的治疗。 6、归纳 SGLT-2抑制和GLP-1肽拮抗剂可以有效降低2规范型肝炎病症的十二指肠结核病及慢持续性大肠癌后果，但也发挥作用潜在的后果和口服负担。病理心理医生应以充份重新考虑病症的实际情况下及确实偏好，协力制订符合病症的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1肽拮抗剂治疗2规范型肝炎的病理实践里面手册》BMJ迅速延揽为而今全总目心理医生在病理实践里面里面选用这两种药质包含参见，并可作为医眼疾协力各项政策的辅助广泛应用软件。

专家节录

李舍予，药理学博士，浙江大学宝兴公立医院遗传持续性代谢总目讲师，管理学研究课题生前辈。乐山市自然科学和技术带头人后备人选（第十三批），浙江大学宝兴公立医院里面国循证药理学里面心循证评价与迅速手册研究课题室副主任/里面国MAGIC里面心执行高层领导，里面华肝炎学时会肥胖与肝炎学组秘书长，乐山市预防药理学时会遗传持续性代谢持续性结核病防控总时会副主任秘书长，乐山市药理学时会心身药理学专委时会秘书长，乐山市医师协时会遗传持续性代谢总目医师总时会秘书，乐山市医促时会大肠上腺及甲状旁腺结核病专委时会常务秘书长，乐山市医促时会肝炎及代谢持续性结核病专委时会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal编委，《里面国全总目药理学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文Journal审稿人。主持国家自然总目学基金、乐山市总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一写作者或通信写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外Journal发表论文数十篇，曾作为病理主席联席制订的国际肝炎病理实践里面手册。

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主笔 | 张小龙